Анкета к договору страхования имущества
№ _____ от «_____»____________20__год
1. Наименование страхователя: ________________________________________.
Реквизиты страхователя:
- почтовый адрес: ___________________________________________________.
- банковские реквизиты: ______________________________________________.
- РНН: _____________________________________________________________.
- тел./факс: _________________________________________________________.
2. Наименование и реквизиты выгодоприобретателя: ______________________.
3. Наименование и реквизиты застрахованного: __________________________.
4. Наименование страхуемого имущества: ______________________________.
5. Требуемая страховая сумма: ________________________________________.
6. Требуемый срок страхования: _______________________________________.
7. Требуемое страховое покрытие (страхуемые риски): ____________________.
8. Требуемая территория страхования:
- ____________________________________________.
- ____________________________________________.
9. Другая информация: ________________________________________________.
Убытков, покрываемых предполагаемым страхованием, не было.
Директор ____________________
М.П.
"___"__________20___г.
Настоящая анкета является приложением к договору страхования
№_____ от "___"__________20___г.
Страховщик ____________________(подпись, печать)
